Accademia Internazionale di Arte Moderna
Via Giulio Sacchetti, 10 -B/16
00167 Roma Italy
Tel. / Fax +39 06 6373303

accademia@aiam.it

mod. 035

ACCADEMIA INTERNAZIONALE
D'ARTE MODERNA

ON. PRESIDENZA

Il sottoscritto..........................................................................................................................nato il ......................................................................................

a...............................................................................................domicilio...............................................................................................................................

residente a............................................................................................................................................................................................................................

Via.................................................................................................................................................................................c.a.p.............................................

telefono.......................................................................................fax...................................................................E.Mail.............................................................

munito dei seguenti titoli (1): .....................................................................................................................................................................................................

avendo partecipato alle seguenti manifestazioni (2) ...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

ed avendo conseguito i seguenti riconoscimenti (3)...................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

con echi di cronaca (4)............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

CHIEDE

 di essere ascritto nel registro dei «Soci Corrispondenti» di Codesta Accademia, alla Classe

(prima/seconda) (5) ed alla  Categoria (6).........................................................................

Con osservanza

     .................................lì..............................

   
...............................................................
(firma del candidato)

.................................................  
(firma del socio presentatore)

........................................................................................................
(timbro e firma del direttore della Galleria presentatrice)

                                    ¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤

(1) indicare titoli culturali, accademici, professionali.
(2) mostre personali, collettive (indicare località, epoca, gallerie).
(3) indicare i premi ottenuti e le segnalazioni.
(4) indicare recensioni su giornali, riviste o stampati ed i nomi dei critici estensori.
(5) depennare la classe non pertinente:
      Classe I = poesia - musica - teatro; Classe II = pittura - scultura -architettura
(6) Indicare la categoria di appartenenza da scegliere fra quelle indicate alla nota 5.

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